18 марта 2013 г. № 19
Об утверждении Инструкции о порядке создания и ведения
Единого регистра трансплантации
Изменения и дополнения:
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 апреля 2015 г. № 38 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/29958 от 03.06.2015 г.);
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2019 г. № 102 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/34874 от 13.12.2019 г.);
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 октября 2021 г. № 107 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/37309 от 02.11.2021 г.)
На основании части второй пункта 1 постановления Совета Министров Республики Беларусь от 27 декабря 2012 г. № 1216 «О порядке создания и ведения Единого регистра трансплантации», подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
| Первый заместитель Министра | Д.Л.Пиневич |
СОГЛАСОВАНО
Председатель
Минского городского
исполнительного комитета
Н.А.Ладутько
01.03.2013
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.03.2013 № 19
Приложение 1
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти
Наименование
государственной организации здравоохранения
___ __________ 20__ № ____
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если такое имеется), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу ______________________________
______________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________ серия ____ номер _________
кем и когда выдан _____________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
контактные телефоны __________________________________________________________
заявляю о несогласии на забор органов для трансплантации после моей смерти.
Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления возложенных на них в соответствии с законодательством функций.
____________________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если такое имеется), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу ______________________________
______________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________ серия ____ номер _________
кем и когда выдан _____________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
являюсь ______________________________________________________________________
(супруг (супруга), близкий родственник, законный представитель)
и заявляю о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти у ______________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется)
проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу _____________________________
______________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________ серия ____ номер _________
кем и когда выдан _____________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления возложенных на них в соответствии с законодательством функций.
____________________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 2
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
Форма
Сведения о несогласии лица на эксплантацию
Наименование
государственной организации здравоохранения
___ __________ 20__ № ____
1. Фамилия __________________________________________________________________
Собственное имя _____________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) _________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________________
3. Гражданство ________________________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________________
серия ____ номер ___________ дата и место выдачи _________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
5. Место проживания (пребывания) ______________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Дата написания заявления в государственную организацию здравоохранения_________
______________________________________________________________________________
7. Иные сведения ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________ ________________ _________________________
(должность уполномоченного
лица государственной организации
здравоохранения) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 3
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
Форма
Сведения о пациенте, которому проведена трансплантация
Наименование
государственной организации здравоохранения
___ _____________ 20__ № _______
1. Фамилия ___________________________________________________________________
Собственное имя ______________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) _________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________________
3. Гражданство ________________________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________________
серия ____ номер ___________ дата и место выдачи _________________________________
______________________________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
5. Образование ____________________ профессия __________________________________
6. Место проживания (пребывания) ______________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Группа крови, резус-фактор ___________________________________________________
8. Государственная организация здравоохранения, в которой выполнена трансплантация
______________________________________________________________________________
9. Дата поступления в государственную организацию здравоохранения, в которой была осуществлена трансплантация____________________________________________________
10. Диагноз ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11. Дата и название операции по трансплантации __________________________________
______________________________________________________________________________
12. Исход _____________________________________________________________________
13. Иные сведения _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________ ________________ _________________________
(должность уполномоченного
лица государственной организации
здравоохранения) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 4
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
(в редакции постановления
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.11.2019 № 102)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве письменного заявления о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти
Наименование
государственной организации здравоохранения
___ __________ 20__ № ____
Я, __________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу _____________________________
документ, удостоверяющий личность____________________________________________
серия ________________________________ номер _________________________________
кем и когда выдан ____________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) _______________________________________
контактные телефоны _________________________________________________________
заявляю об отзыве письменного заявления о несогласии на забор органов для трансплантации после моей смерти, представленного в _____________________________ дата ____________________
Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления возложенных на них в соответствии с законодательством функций.
_________ ___________________ _________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу ______________________________
документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
серия ______________________________ номер ____________________________________
кем и когда выдан _____________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
являюсь ______________________________________________________________________
(супруг (супруга), близкий родственник, законный представитель)
и заявляю об отзыве письменного заявления о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти у _________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу ____________________________
_____________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________________________________
серия ____________________________ номер _____________________________________
кем и когда выдан ____________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) _______________________________________
контактные телефоны _________________________________________________________
Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления возложенных на них в соответствии с законодательством функций.
_________ ___________________ _________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 5
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
(в редакции постановления
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.11.2019 № 102)
Форма
СВЕДЕНИЯ
об отзыве письменного заявления о несогласии лица на забор органов
Наименование
государственной организации здравоохранения
___ __________ 20__ № ____
1. Фамилия __________________________________________________________________
Собственное имя _____________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________
3. Гражданство _______________________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________________
серия ___________________ номер _______________________ дата и место выдачи _____________________________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
5. Место проживания (пребывания) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Дата написания заявления об отзыве письменного заявления о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти в государственную организацию здравоохранения ______________________________________________________________
7. Иные сведения _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________ ____________ __________________
(должность уполномоченного лица государственной организации здравоохранения) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 6
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
(в редакции постановления
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.11.2019 № 102)
Форма
СВЕДЕНИЯ
об умершем доноре
1. Фамилия донора ____________________________________________________________
Собственное имя ______________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) _________________________________________________
2. Пол _________________________________ (мужской, женский) ____________________
3. Дата рождения ______________________________________________________________
4. Возраст (количество полных лет) _____ номер истории болезни ____________________
5. Гражданство _______________________________________________________________
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________________
серия __________ номер ____________ дата и место выдачи _________________________
_____________________________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
7. Место проживания (пребывания) ______________________________________________
8. Рост донора _____ вес донора ____группа крови ____ резус-фактор _________________
9. Клинический диагноз ________________________________________________________
10. Дата и время забора органов _________________________________________________
11. Органы и (или) ткани человека, которые были изъяты во время забора органов у умершего донора ____________________________________________________________
12. Наименование государственной организации здравоохранения, в которой произведен забор органов и (или) тканей человека __________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Государственные организации здравоохранения, в которые переданы органы и (или) ткани человека после забора органов _____________________________________________
14. Бригада или врач-хирург, осуществившие забор донорских органов (указать государственные организации здравоохранения) __________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) врача-специалиста отделения по координации государственной организации здравоохранения, ответственного за забор органов у умершего донора _____________________________________________________________________________
16. Дата _____________________________________________________________________
___________________________________ ________ __________________
(должность уполномоченного лица
государственной организации здравоохранения) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 7
к Инструкции о порядке
создания и ведения Единого
регистра трансплантации
(в редакции постановления
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.11.2019 № 102)
Форма
СВЕДЕНИЯ
о живом доноре
1. Фамилия донора ____________________________________________________________
Собственное имя _____________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ________________________________________________
2. Пол _____________________________________________________ (мужской, женский)
3. Дата рождения ______________________________________________________________
4. Возраст (количество полных лет) _______ номер истории болезни ___________________
5. Гражданство ________________________________________________________________
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________________
серия ____ номер _____ дата и место выдачи _______________________________________
______________________________________________________________________________
идентификационный номер (при наличии) ________________________________________
7. Место проживания (пребывания) ______________________________________________
8. Рост донора _____ вес донора ____ группа крови ____ резус-фактор _________________
9. Степень родства с реципиентом _______________________________________________
10. Дата и время забора органа и (или) тканей ______________________________________
11. Орган и (или) ткани человека, которые были изъяты во время забора органов у живого донора _______________________________________________________________________
12. Наименование государственной организации здравоохранения, в которой произведен забор органов _________________________________________________________________
13. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) врача государственной организации здравоохранения, предоставившего сведения ___________________________
_____________________________________________________________________________
14. Дата ______________________________________________________________________