О работе паллиативной медицинской службы

В 2022 году паллиативную медицинскую помощь (далее - ПалМП) получили 19043 пациента (в 2021 г. - 15821 человек), число пациентов с онкологической патологией, получивших ПалМП составило 16998 (2021 г. - 14742), или 84,2% от всех пациентов, получивших ПалМП.

Согласно штатным расписаниям в службе ПалМП введены 81,75 должностей врачей, специалистов со средним специальным медицинским образованием - 321, психологов - 34, прочего персонала - 319,75. Укомплектованность врачами составляет 68,3 (83,5%), из них в амбулаторно-поликлиническом подразделении - 18,75 (80,6%),

специалисты со средним специальным медицинским образованием 310 (96,6%), из них в амбулаторно-поликлиническом подразделении - 46 (93%), психологов 27,25 (81%).

По состоянию на 01 января 2023 г. в республике развернуто 497 круглосуточных коек (2021 г. - 468 коек) в 22 учреждениях здравоохранения, 18 коек дневного пребывания (г.Минск, г.Гродно), 10 выездных патронажных служб (далее - ВПС), за исключением Гомельской и Минской областей и 16 кабинетов ПалМП (2021 г. - 15 кабинетов).

Обеспеченность паллиативными койками выросла за счет увеличения числа коек в г.Минске (развернуто 24 койки) и Могилевской области (развернуто 15 коек) и составляет 67,2 на 1 млн. жителей (2021 г. - 63,3). Самые высокие показатели обеспеченности койками в Могилевской и Брестской областях - 78,1 и 77,3 соответственно, самый низкий - в Минской области - 55,8.

Занятость койки в 2022 году составила 249,5 дня (2021 г. - 197,6 дня), увеличилась во всех регионах, за исключением Гродненской и Минской областей, средняя длительность пребывания на койке выросла незначительно и составила 15,2 дня (2021 г. -12,8 дня).

В 2022 году в рамках обновления и разработки нормативно-правовой документации:

разработан клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании ПалМП пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.09.2022 г. №96);

внесены изменения в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 декабря 2004 г. № 51 (постановление от 15 ноября 2022 г. № 110);

в программу интернатуры по специальностям «Общая врачебная практика» и «Терапия» включены вопросы по фармакотерапии патологических симптомов;

увеличились объемы оказания амбулаторной ПалМП во всех регионах республики, за исключением Минской области: количество консультаций в кабинетах ПалМП возросло на 10, 7 тысяч или на 62%;

снизилась нагрузка на службу СМП по причине обезболивания на 12,3%;

проведена республиканская конференция по ПалМП с международным участием, проведено 143 семинара, 15 конференций.

Вместе с тем, отмечены следующие проблемные вопросы:

1.              Приказами главных управлений по здравоохранению облисполкомов определён порядок организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в учреждениях здравоохранения области, который включает в себя вопросы оказания медицинской помощи пациентам с онкологической патологией с болевыми синдромами. Вместе с тем, на районном уровне организация оказания данного вида помощи не в полном объёме соответствует нормативным правовым актам, что ухудшает доступность и качество оказания медицинской помощи пациентам, рациональное использование ресурсов здравоохранения.

2.              Отсутствует утвержденная методика расчета нуждающихся в ПалМП и нормы обеспеченности службами ПалМП.

3.              Имеет место неудовлетворительная укомплектованность служб ПалМП кадрами, прежде всего кабинетов ПалМП и ВПС. Не организована работа ВПС в Гомельской и Минской областях.

4.              Недостаточная преемственность в работе службы ПалМП со специалистами первичной медицинской помощи, о чем свидетельствуют позднее направление пациентов под опеку паллиативных медицинских служб (досуточная летальность 6,7%), сохранение большого числа выездов бригад СМП к онкопациентам несмотря на некоторое снижение показателя в 2022 году - 34779 (2021 г. - 38539).

5.              В целом, за исключением ряда регионов, в государственных аптеках имеются в наличии неинвазивные формы наркотических лекарственных препаратов в различных дозировках. Налажена работа по информированию медицинских работников ЦРБ о наличии и ожидаемом поступлении лекарственных препаратов в аптеках.

6.              Имеет место необоснованно завышенные требования к хранению и выдаче рецептурных бланков формы 2 и 3 (только в рабочее время старшей медицинской сестры отделения) в требования по возврату использованных первичных упаковок от наркотических лекарственных препаратов (и Трамадола в частности) от пациентов, получивших их по рецептам врача из аптек.

7.              Учёба с медицинскими работниками по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с онкологической патологией с хроническим болевым синдромом проводится формально, о чём

свидетельствует недостаточный уровень знаний медицинских специалистов клинического протокола по лечению хронического болевого синдрома. Врачи-специалисты не направляются на курсы повышения квалификации по данному вопросу, не используются другие формы обучения (участие в семинарах, конференциях, обучение на рабочем месте).

8.             При оказании медицинской помощи пациентам с хронической болью на амбулаторном этапе выявлены следующие типичные ошибки:
назначение лечения хронического болевого синдрома без учёта интенсивности боли;
назначение 2-х и более НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, пациенту в таблетках/инъекциях днём, Анальгин, Папаверин, Димедрол внутримышечно на ночь;
назначение инъекций Морфина, Трамадола внутримышечно пациентам с сохраненной функцией глотания;
одновременное назначение Трамадола и лекарственных препаратов 3 ступени;
отсутствие назначения адъювантов;
отсутствует полноценное динамическое наблюдение за пациентами, принимающими НЛС и ПВ;
лечащие врачи не всегда обращаются за консультативной помощью к специалистам паллиативной медицинской помощи, прежде всего по причине отсутствия информации об организации паллиативной медицинской помощи в регионе.

9.             В Республике Беларусь отсутствует нормативный правовой акт, определяющий единообразие в диагностике и лечении острой боли.

Требует активизации работа по имплементации протокола фармакотерапии хронического болевого синдрома в учреждениях здравоохранения страны.

10.           Работа по организации и оказанию медицинской помощи пациентам с онкологической патологией с хроническим болевым синдромом не анализируется, не выносится на рассмотрение лечебно­контрольных комиссий и производственных совещаний (вопросы организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению рассматривался только на коллегии ГУЗО Могилёвского облисполкома в мае 2022 года).

С целью совершенствования окбазания паллиативной медицинской помощи населения Республики Беларусь Министерство здравоохранения поручает:

1.             Начальникам главных управлений по здравоохранению облисполкомов (далее - ГУЗО), председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома:

1.1.          организовать оказание ПалМП в регионах в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения от 24.12.2014 г. № 107 «О некоторых вопросах организации оказания медико-социальной и паллиативной медицинской помощи», приказом Министерства здравоохранения от 04.11.2019 г. № 1314 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», обеспечить доступность ПалМП, прежде всего, на амбулаторном этапе ее оказания и на дому;

срок - до 01.07.2023 г.;

1.2.          регулярно рассматривать на областном и районном уровнях вопросы организации оказания ПалМП взрослому населению, лекарственного обеспечения пациентов с хроническим болевым синдромом неинвазивными формами наркотических лекарственных препаратов;

срок-до 01.07.2023 г.;

1.3.          представить конкретные предложения по внесению изменений в нормативные правовые акты, регламентирующие организацию оказания ПалМП взрослому населению: постановление Министерства здравоохранения от 24.12.2014 г. № 107 «О некоторых вопросах организации оказания медико-социальной и паллиативной медицинской помощи»; приказ Министерства здравоохранения от 04.11.2019 г. № 1314 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», с предоставлением информации по предложениям главному внештатному специалисту Минздрава по ПалМП;

срок-до 01.06.2023 г.;

1.4.          провести обучающие семинары для врачей-специалистов по имплементации клинического протокола «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании ПалМП пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому»;

срок-до 01.06.2023 г.;

1.5.          обеспечить направление врачей-специалистов в государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» на курсы повышения квалификации по вопросам диагностики и лечения хронической боли;

срок - в соответствии с планами подготовки кадров;

1.6.          разместить на официальных сайтах учреждений здравоохранения информацию для населения о возможности получения консультации по вопросам лечения болевых синдромов в регионе;

срок - до 01.06.2023 г.

1.7.          совместно с генеральными директорами торгово- производственных республиканских унитарных предприятий

«БЕЛФАРМАЦИЯ», «Минская Фармация», «Фармация» разработать механизм по оперативному решению вопросов корректировки заявок на неинвазивные формы наркотических лекарственных препаратов, оповещению об их фактическом наличии на аптечных складах предприятий и перспектив поступления;

срок - до 01.09.2023 г.

2.             Начальнику управления кадровой политики, учреждений образования Минздрава Колюпановой О.Н. совместно с начальником Республиканского центра научно-методического обеспечения медицинского, фармацевтического образования государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Калацей Л.М.:

2.1.          внести в планы и программы интернатуры по специальности «Онкология» изучение вопросов оказания паллиативной медицинской помощи и фармакотерапии хронического болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных, амбулаторных условиях и на дому;

срок - до 01.09.2023 г.

2.2.          обеспечить оценку знаний фармакотерапии хронического болевого синдрома при приеме квалификационного экзамена интернатуры по специальности «Онкология»;

срок - до 01.09.2023 г.

3.             Начальнику управления организации лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Кугачу А.А. после внесения в установленном порядке изменений в постановление Совета Министров Республики Беларусь от 30 декабря 2002 г. № 1827 «Об утверждении Положения о порядке изготовления, производства, переработки, хранения и уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» внести изменения в Инструкцию о порядке приобретения, хранения, реализации, отпуска (распределения) наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях, утвержденную постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2004 № 51, в части исключения необходимости установления месячного запаса наркотических средств и психотропных веществ для розничных аптек с целью обеспечения бесперебойного обеспечения пациентов наркотическими лекарственными препаратами по рецептам врачей;

срок - в течение установленного срока.

4.             Главному внештатному специалисту Минздрава по ПалМП Мычко О.В.:

4.1.          представить свод предложений по внесению изменений в нормативные правовые акты, регламентирующие организацию оказания

паллиативной медицинской помощи взрослому населению: постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.12.2014 г. № 107 «О некоторых вопросах организации оказания медико-социальной и паллиативной медицинской помощи», приказ Министерства здравоохранения от 04.11.2019 г. № 1314 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», разработке методики расчета нуждающихся в ПалМП и норм обеспеченности службами ПалМП;

срок-до 01.09.2023 г.;

4.2.                       разработать критерии оценки качества оказания ПалМП;

срок-до 01.10.2023 г.;

4.3.           разработать единые требования (методические рекомендации) к документальному оформлению результатов заседания комиссии по проверке целесообразности назначения врачами-специалистами наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с требованиями Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации, отпуска (распределения) наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2004 № 51;

срок-до 01.10.2023 г.;

4.4.           внести в Министерство здравоохранения предложения по разработке нормативного правого акта, устанавливающего порядок организации и оказания медицинской помощи пациента с острой и хронической болью:

срок до 01.07.2023 г.;

4.5.           организовать работу по проведению обучающих семинаров и вебинаров по темам «Актуальные вопросы организации оказания паллиативной медицинской помощи в Республике Беларусь», «Фармакотерапия хронического болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» для врачей-интернов, проходящих интернатуру по специальности «Онкология»;

срок - до 01.09.2023 г.

Информацию о выполнении пункта 1 данного поручения направлять главному внештатному специалисту Министерства здравоохранения по ПалМП Мычко О.В. согласно установленным срокам.